En France, les frais de santé sont obligatoirement remboursés par l’Assurance maladie (dans le cadre de la Sécurité sociale) mais ils le sont de façon partielle.
Le reste est à votre charge, d’où son nom : reste à charge (RAC), ou ticket modérateur (avant déduction de la participation forfaitaire de 1 euro qui s’applique à chaque consultation ou acte médical, pour tout(e) assuré(e)). Attention également aux dépassements d’honoraires, surcoût appliqué par certains praticiens…
Adhérer à une mutuelle, c’est donc vous permettre :
- de limiter ce RAC ou les frais non pris en charge en bénéficiant d’un remboursement en totalité ou en partie, selon le contrat et le forfait choisis et donc des cotisations versées ;
- de mieux vous soigner, sans avoir à renoncer à des soins même élevés !
Pour quels types de frais de santé ?
Ce sont principalement :
- les consultations chez le médecin ou un spécialiste,
- l’achat de médicaments en pharmacie,
- les soins dentaires,
- les soins optiques,
- les frais d’hospitalisation,
- les appareils auditifs,
- les cures thermales…
Le saviez-vous ?
Certaines prestations ne sont pas du tout remboursées par l’Assurance maladie : consultation chez l’ostéopathe, médecine douce, orthodontie adulte, certains vaccins, certains contraceptifs… La mutuelle peut par contre les prendre en charge en totalité ou en partie.
Comprendre le remboursement
Le montant remboursé par la mutuelle est exprimé soit en euros (forfait), soit en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS). Cette base correspond au tarif de référence ou tarif conventionnel (TC) fixé pour le remboursement d’un soin ou d’un acte médical.
Explications :
- pour un forfait en euros (s’appliquant notamment pour des soins dentaires ou en optique) : votre mutuelle vous rembourse la somme indiquée, en plus du montant éventuel pris en charge par l’Assurance maladie.
- pour un montant à hauteur de « 100 % TC » :
le remboursement total, assurance maladie + mutuelle, peut atteindre 100 % du tarif de référence (attention ce n’est pas 100 % des dépenses réelles). Ce qui signifie une prise en charge uniquement du ticket modérateur (moins 1 euro de participation forfaitaire). Les éventuels dépassements d’honoraires seront à votre charge. - pour un montant à hauteur de « 200 % TC » (du tarif conventionnel) :
le remboursement total, assurance maladie + mutuelle, peut atteindre 100 % de plus que le tarif de référence. Ce qui signifie une prise en charge du ticket modérateur (moins 1 euro de participation forfaitaire) et des éventuels dépassements d’honoraires, en partie ou en totalité.
